Flitzplatz Aufnahmebogen

Angaben zum Kind:

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Geburtsdatum: ^*

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Mobil:

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Angaben zur Familie:

Name / Vorname Mutter:

alleinerziehend:

ja nein

Name / Vorname Vater:

alleinerziehend:

ja nein

Geschwister mit Geburtsdatum:

An welchen Tagen ist eine Einteilung auf keinen Fall möglich?

Was macht Ihr Kind am liebsten in seiner Freizeit?

Kurzbeschreibung der Entwicklungsbeeinträchtigung / -verzögerung / -auffälligkeit

Kinderarzt:

Krankenkasse:

Krankengymnastik:

von - bis:

Wo:

Förderschwerpunkte:

Logopädie:

von - bis:

Wo:

Förderschwerpunkte:

Ergotherapie:

von - bis:

Wo:

Förderschwerpunkte:

Sonstiges:

von - bis:

Wo:

Förderschwerpunkte:

Kindergartenbesuch:

Regelkindergarten: von - bis (Monat/Jahr), Name des Kindergartens

Sprachheilkindergarten: von - bis (Monat/Jahr), Name des Kindergartens

Heilpäd. Kindergarten: von - bis (Monat/Jahr), Name des Kindergartens

Integrationshilfe im Kindergarten: von - bis (Monat/Jahr), Name des Kindergartens

Andere Einrichtung (z.B. Spielgruppe): von - bis (Monat/Jahr), Name der Einrichtung

Grundschulförderklasse:

von - bis (Monat/Jahr):

Wo:

Schulbesuch:

Grundschule:

seit:

Welche Klasse besucht Ihr Kind:

Name der Schule:

Förderschule:

seit:

Welche Klasse besucht Ihr Kind:

Name der Schule:

Sprachheilschule:

seit:

Welche Klasse besucht Ihr Kind:

Name der Schule:

Sonstige Schule:

seit:

Welche Klasse besucht Ihr Kind:

Name der Schule:

Wie / wo wurde Ihnen der Kurs "psychomotorische Bewegungsförderung" empfohlen:

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Einwilligungserklärung:

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Einwilligung zur Erfassung und Weiterleitung von Personen-, Leistungs- und Gesundheitsdaten

Erfassung von Leistungs- und Gesundheitsdaten zur Trainings- und Wettkampfsteuerun ^*

ja nein

Meldung an Verbände und Jugendhilfeeinrichtungen zur Bezuschussung und Lizensierung ^*

ja nein

Meldung an Krankenkassen zur Abrechung von Reha- und Gesundheitsangeboten des VfL ^*

ja nein

Schadensmeldung an die Sportversicherung ^*

ja nein

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